Responsável pelo fluxo de trabalho de autorizações do Plano de Saúde, interagindo com a rede de prestadores, beneficiários e auditores, garantindo o atendimento dos prazos de autorizações conforme o manual do plano de saúde.
Local
Porto Alegre - RS
Presencial
Responsabilidades
- Elaboração e acompanhamento dos mecanismos de regulação.
- Realizar o processo de faturamento, com o objetivo analisar criticamente as faturas mediante o acompanhamento de contas médico/hospitalares, respeitando os preços estabelecidos no contrato de prestação de serviços, conforme análise da auditoria médica e a legislação vigente.
- Construir e acompanhar o processo de autorização prévia, através do sistema do Plano de Saúde, garantindo a correta parametrização, avaliação e liberação, conforme as regras institucionais de auditoria, com o apoio do Médico Auditor e Enfermeira Auditora quando for o caso.
- Controlar a agenda de perícias de segunda opinião.
- Acompanhar e-mail e realizar as devidas tratativas conforme SLA estabelecido pela área.
- Analisar as documentações (procedimentos cirúrgicos, oncológicos, OPME, entre outros) de acordo com as diretrizes da Operadora e legislação vigente, com o objetivo de garantir agilidade ao processo de autorização, cumprindo SLA estabelecida pela área.
- Realizar conferência administrativa das faturas dos demais planos de saúde oferecidos pelo HMV para seus colaboradores e dependentes, buscando a pertinência das cobranças e providências necessárias para correta utilização dos recursos.
- Executar o processo de conferência e processamento dos arquivos xml enviado pelos prestadores de serviços credenciados; Validar a compatibilidade entre a precificação enviada pelo prestador de serviço e a acordada contratualmente, por meio de sistema da Operadora; Realizar o processo de análise de recursos de glosas enviados pelos prestadores de serviços.
- Verificar se os serviços faturados correspondam aos serviços efetivamente prestados, conforme registros clínicos, regras da Operadora e ANS; Identificar e comunicar, ao setor responsável, discrepâncias que podem levar a glosas, reduzindo conflitos entre Operadora e prestadores de serviços; Certificar que o faturamento esteja alinhado com as normas da ANS, acordos contratuais e práticas éticas em saúde; Garantir os prazos das autorizações prévias conforme prevê a legislação vigente e rotinas institucionais.
- Analisar os orçamentos de OPME e Honorários recebidos a fim de garantir o melhor custo/eficácia dos procedimentos a serem realizados.
- Resguardar a hierarquização de acessos, mecanismo que consiste somente em autorizar a realização de procedimentos depois de efetuado procedimento anterior que indique sua necessidade e/ou enquadramento em critérios técnicos, científicos ou legais tais como protocolos e diretrizes clínicas de utilização, etc.
Requisitos
- Escolaridade Básica: Ensino superior completo em administração, enfermagem e/ou áreas afins.
- Escolaridade Desejável: Pós graduação em auditoria em contas médicas e hospitalares.
- Cursos na área de auditoria.
- Curso na área de faturamento médico/hospitalar.
- Curso técnico em área de saúde.
- Competências Técnicas: Manual do IAHCS.
- Tabelas e Regras Simpro e Brasíndice.
- Conhecimento das regras da ANS, Anvisa e AMB.
- Padrão TISS e TUSS.
- Curso de Faturamento Hospitalar.
- Excel Básico e/ou Avançado.
- Desejável experiência mínima de 1 ano na área.
Benefícios
- Vale Transporte; Restaurante do Colaborador; Plano de Saúde e Odontológico, extensivo aos dependentes legais; Programa Saúde Plena Moinhos, com uma equipe multidisciplinar de médicos da família, psicólogos e nutricionistas; Convênio Farmácia; Seguro de vida; Total pass; Casa do Colaborador, oferecemos um espaço especial dedicado ao colaborador, com ações de bem estar e cuidado; Creche, conforme disponibilidade de vagas; Programa Desafio.
Carga horária
Presencial
Processo seletivo
- Cadastro
- Mapeamento comportamental
- Prova de conhecimento
- Entrevista com Seleção
- Entrevista com o Gestor
- Exame Médico
- Contratação
Sobre a empresa
NossoJeitoRedefineHistórias
Informações adicionais
- Nossos Benefícios: Vale Transporte; Restaurante do Colaborador; Plano de Saúde e Odontológico, extensivo aos dependentes legais; Programa Saúde Plena Moinhos, com uma equipe multidisciplinar de médicos da família, psicólogos e nutricionistas; Convênio Farmácia; Seguro de vida; Total pass; Casa do Colaborador, oferecemos um espaço especial dedicado ao colaborador, com ações de bem estar e cuidado; Creche, conforme disponibilidade de vagas; Programa Desafio.
WhatsApp